ERROR REPORT - Argentario Divers

ERROR REPORT

ERROR REPORT

Un minuto prima di entrare in acqua per un’immersione di corso tech 2, programmata a 54 metri per 30 minuti, un subacqueo apre i rubinetti del proprio bibombola e trova il manifold chiuso. Lo apre e sente un forte suono di travaso: il manometro scende da 230 a 130 bar.

Cosa era successo? E, soprattutto, perché?

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CRONOLOGIA DEI FATTI

Nel secondo giorno del corso tech 2 sono previste risalite da 30 metri con gestione di failures sia sul fondo che durante la risalita con due cambi gas. In queste immersioni di addestramento si utilizza EAN32 come back gas.

Durante l’ultima immersione, uno dei tre subacquei si trova a gestire una failure non riparabile al rubinetto sinistro che comporta la chiusura del rubinetto stesso e del manifold centrale nonché – subito dopo – un fine gas, che impone la condivisione del back gas con uno dei compagni. Il team inizia quindi la risalita, durante la quale lo stesso subacqueo si trova a gestire un compagno senza maschera.

A 21 metri ognuno passa a respirare il proprio EAN 50 e pertanto termina la condivisione gas. A 6 metri avviene l’ultimo cambio gas, fino alla superficie.

In superficie il subacqueo in questione gonfia il gav, dimostrando di aver dimenticato che durante la fase di fondo, dopo la failure, aveva terminato back gas.

L’immersione è terminata. Il team decide comunque di scendere a 9 metri per un allenamento di ‘two bottle passing’.

Come era avvenuto durante tutta la giornata, il team esegue – prima di scendere nuovamente in acqua – il controllo dei rubinetti e della frusta lunga. Tutto ok, si scende.

Dopo circa 30 minuti, al controllo del gas disponibile il subacqueo accerta di aver solo 40 bar (gli altri due membri avevano entrambi 50 bar). Dopo pochi minuti, il subacqueo controlla nuovamente il manometro che segna 20 bar pertanto lo segnala agli altri membri e il team risale in barca.

Una volta in barca, nel chiudere i rubinetti del bibombola, il subacqueo si accorge che il sinistro era in realtà chiuso (evidentemente dalla failure simulata nell’immerisone precedente). Lo riapre. Il manometro segna ora 100 bar circa.

Il giorno successivo era prevista un’immersione a 54 metri, con stage di fondo e due bombole deco. Gas di fondo 18/45, gas deco: ean 50 e oxy. La mattina vengono analizzati tutti i gas, etichettate le bombole, ripassato il piano.

Il team arriva sul punto di immersione e, prima di indossare il bibombola, il subacqueo apre i rubinetti ed esegue un ultimo check dell’attrezzatura. Nel controllare l’apertura del manifold centrale, scopre che lo stesso era chiuso. Lo apre. Il suono del travaso è inconfondibile.

Immediatamente è evidente che il manifold era chiuso fin dal giorno precedente. Era stata quindi caricata solo la bombola sinistra, su cui è stata eseguita anche l’analisi del gas. La bombola destra invece, conteneva ancora il gas EAN32 del giorno prima, ormai miscelato con la 18/45 della bombola sinistra, dopo l’apertura del manifold. Il manometro segna ora 130 bar.

Utilizzando due fruste di travaso il team equipara il livello dei back gas. Il subacqueo analizza la miscela risultante che ha una percentuale di ossigeno del 19%. L’immersione è salva.

 

RISCHIO POTENZIALE
Se il subacqueo si fosse immerso senza accorgersi del manifold chiuso avrebbe respirato 18/45 per tutta la durata della stage di fondo e, passando al back gas, intorno al 15° minuto di fondo avrebbe respirato EAN 32 a una profondità di circa 52 metri, con una PpO2 di circa 2 ata. Inoltre, sarebbe andato certamente incontro ad un fine gas nel giro di pochi minuti in quanto nella bombola destra erano presenti probabilmente circa 50 bar di gas.

ANALISI DELL’ERRORE
Il problema è stato generato da un errore (non aver riaperto i rubinetti dopo l’immersione di addestramento) e dal fallimento di almeno 3 “barriere” di controlli. Il subacqueo ha clamorosamente ignorato diversi “sintomi” che qualcosa non andava. Fortunatamente l’ultima barriera di controlli ha funzionato, evitando possibili incidenti.

1-  AL TERMINE DELL’ULTIMA RISALITA DA 30 METRI: CONTROLLO NON ESEGUITO
Il giorno precedente, al termine dell’ultima risalita da 30 metri, l’istruttore ha contestato al subacqueo di aver gonfiato il gav in superficie nonostante non avrebbe dovuto avere back gas disponibile, dato che sul fondo aveva subito un fine gas. La dimenticanza era dovuta al fatto che durante tutta la risalita respirava autonomamente dalle proprie bombole deco e aveva quindi perso la consapevolezza della scorta di back gas.
Ma una volta ricevuta l’osservazione dell’istruttore, il subacqueo avrebbe dovuto ricordare che oltre al fine gas era avvenuta anche una failure che aveva comportato la chiusura di due rubinetti.

2 –  PRIMA DELLA SESSIONE DI ADDESTRAMENTO A 9 METRI: CONTROLLO FALLITO
Prima di riscendere il team ha effettivamente eseguito in superficie il controllo rubinetti e frusta lunga, così come l’aveva già eseguito diverse altre volte durante la giornata, al termine di ogni immersione di addestramento e prima della successiva.
La procedura di controllo rubinetti (flow check) prevede che il subacqueo controlli “che il rubinetto sia aperto e che si possa chiudere).
Il fallimento di questo controllo è stato causato dal fatto che il subacqueo ha soltanto controllato che il rubinetto “fosse aperto”, verificando che non ruotava nel senso dell’apertura. In realtà il rubinetto era chiuso e leggermente “incollato”.
Inoltre, il flow check termina con il controllo del manometro, operazione che non è stata eseguita (avrebbe potuto essere un ulteriore sintomo del sinistro chiuso).

3 –  AL TERMINE DELLA SESSIONE DI ADDESTRAMENTO: CONTROLLO NON ESEGUITO
Un altro “sintomo” che avrebbe dovuto indurre il subacqueo a controllare il manifold centrale è stato l’aver scoperto il rubinetto sinistro chiuso, al termine della sessione di allenamento a 9 metri. Una volta riaperto, inoltre, il manometro segnava 100 bar di gas, pressione non compatibile con quella dei compagni (50 bar).

 

OSSERVAZIONI:
Il fallimento del controllo descritto al punto numero 2, espressamente previsto dalla procedura (controlli di superficie) è stato la principale causa dell’errore in quanto, se eseguito correttamente, avrebbe assorbito tutte le sviste e gli inconvenienti precedenti, compreso il mancato controllo di cui al punto n. 1.
Il fallimento del controllo è da attribuire ad una esecuzione superficiale del controllo stesso (mancata rotazione nel verso di chiusura e mancato controlli del manometro alla fine del flow check).
Durante l’esecuzione della failure al rubinetto sinistro, il subacqueo ha spurgato l’erogatore di back up come da procedura, ma non lo ha fatto completamente: se lo avesse fatto, il manometro avrebbe segnato 0 bar evidenziando ulteriormente la chiusura del rubinetto.
Il controllo che ha funzionato, consentendo di evitare l’incidente, è di nuovo un controllo espressamente previsto dai protocolli (sempre nell’ambito dei controlli di superficie).

CONCLUSIONI:
– I controlli di superficie sono molto importanti e possono evitare incidenti
– Il flow check va fatto SEMPRE ruotando il rubinetto in entrambi i sensi e controllando il manometro.
– Evitare il “mezzo giro” quando si aprono i rubinetti: abitua ad avere rubinetti in posizione diversa da quella che si troverebbe ad avere dopo una failure o dopo una manipolazione fatta da altri.
– Prevedere un controllo abituale del manifold prima di affidare il bibombola alla stazione di ricarica potrebbe rappresentare una ulteriore barriera a errori di questo tipo.
– Anche durante la decompressione bisogna avere consapevolezza del back gas di tutto il team.

 

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